Phiếu báo cáo lịch sử dị ứng là một biểu mẫu được thiết kế để chẩn đoán và xác định xem bệnh nhân có bị dị ứng với một số loại thuốc hay không.
Việc khai thác tiền sử dị ứng luôn đóng vai trò quan trọng, là một trong những phương pháp chẩn đoán đặc hiệu rất có giá trị và không thể thiếu trong Chẩn đoán các bệnh dị ứng. Đây là mẫu biểu mẫu mới nhất theo quy định hiện hành được ban hành kèm theo Thông tư 51/2017/TT-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế. Mời các bạn cùng theo dõi và tải biểu mẫu tại đây.
LỊCH KHAI THÁC LỊCH SỬ DỊ ỨNG
(Ban hành kèm theo Thông tư 51/2017/TT-BYT 29 Tháng Mười Hai, 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Bạn đang xem: Mẫu khai báo tiền sử dị ứng
Họ và tên: ………………Ngày …………tháng……năm…………
Địa chỉ:……………………………………………………………
| STT | Nội dung | Tên thuốc, chất gây dị ứng | Có/ SỒ con kỳ lân | Không | Sự biểu lộHởn quản lý lâm sàng |
| Đầu tiên | Loại thuốc hoặc chất gây dị ứng nào gây ra dị ứng? | ||||
| 2 | Dị ứng với loại côn trùng nào? | ||||
| 3 | Dị ứng với những thực phẩm nào? | ||||
| 4 | Dị ứng với các tác nhân khác: phấn hoa, bụi nhà, hóa chất, mỹ phẩm…? | ||||
| 5 | Bất kỳ lịch sử cá nhân của dị ứng? (viêm mũi dị ứng, hen phế quản…) | ||||
| 6 | Bất kỳ tiền sử gia đình của dị ứng? (Cha mẹ, con cái, anh chị em, bất cứ ai bị dị ứng trên). |
|
người khai báo |
Đăng bởi: THPT Lê Hồng Phong
Danh mục: Tổng hợp
Bản quyền bài viết thuộc về trường THPT Lê Hồng Phong. Mọi sao chép đều là gian lận!
Nguồn chia sẻ:
/mau-phieu-khai-thac-tien-su-di-ung/
